Εθνικό Κέντρο Καρδιάς Αθλητών και Νέων

Αναδημοσίευση από το www.ekkan.med.uoa.gr

H πρόληψη του αιφνιδίου θανάτου των νέων
Α. Αναστασάκης
Χ. Στεφανάδης

Α΄ Καρδιολογική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών

Η πρόληψη του αιφνιδίου θανάτου των νέων αποτελεί μια σημαντική πρόκληση για την ιατρική κοινότητα και τη δημόσια υγεία. Ο αιφνίδιος καρδιακός θάνατος ορίζεται σαν ο φυσικός θάνατος καρδιακής αιτιολογίας και εκδηλώνεται με απότομη-ξαφνική απώλεια συνείδησης μέσα σε διάστημα 1 ώρας από την εκδήλωση συμπτωμάτων. Η υπάρχουσα καρδιακή νόσος μπορεί να είναι γνωστή και παρούσα, αλλά η ώρα και ο τρόπος του θανάτου είναι απρόβλεπτα.

Από τη στιγμή που ο μαζικός και ανεξέλεγκτος έλεγχος του γενικού πληθυσμού δεν είναι ρεαλιστικός στόχος, ο στοχευμένος έλεγχος των ομάδων υψηλού κινδύνου στον γενικό πληθυσμό, προτείνεται σαν λύση στην παρούσα φάση.
Ομάδες υψηλού κινδύνου θεωρούνται:
1. Οι άνθρωποι που εμφανίζουν καρδιακά συμπτώματα
2. Οικογένειες που έχουν πληγεί από αιφνίδιο καρδιακό θάνατο μελών τους
3. Οικογένειες που έχουν μέλη με διάγνωση κληρονομικού καρδιαγγειακού νοσήματος
4. Αθλητές υψηλού επιπέδου ανταγωνιστικών αθλημάτων

Οικογενείς αρρυθμιογόνες διαταραχές αποτελούσαν ένα γρίφο στο χώρο της κλινικής καρδιολογίας, τόσο στο επίπεδο της διάγνωσης όσο και στο επίπεδο της πρόγνωσης και της θεραπείας. Στον χώρο των κληρονομικών νοσημάτων ο πάσχων δεν είναι μόνο ο ασθενής, αλλά όλη η οικογένεια. Αυτός είναι ο παράγοντας που χρειάζεται αποκρυπτογράφηση.
Οι οικογένειες που έχουν πληγεί από νεανικό αιφνίδιο θάνατο ή από πολλούς θανάτους σε μεγάλο φάσμα ηλικιών αντιμετωπίζονται σαν οικογένειες με
αυξημένη πιθανότητα να κρύβουν κληρονομικό καρδιαγγειακό νόσημα. Αυτό μπορεί να πιστοποιηθεί αρχικά από το αποτέλεσμα της νεκροτομής, χωρίς να αποκλείουμε το ενδεχόμενο ότι υποκλινικές μορφές μυοκαρδιοπαθειών ή ηλεκτρικά γενετικά σύνδρομα μπορούν να διαφύγουν της κλασσικής ιατροδικαστικής διάγνωσης.
Στις οικογένειες με νεανικό αιφνίδιο θάνατο, η προσέγγιση χρειάζεται να είναι πολύπλευρη και να αφορά την σύνθεση των ιατροδικαστικών, των κλινικών και των γενετικών πληροφοριών.
Ο κλινικός έλεγχος των οικογενειών είναι κατά βάση μη επεμβατικός και συχνά οδηγεί σε διάγνωση του κληρονομικού νοσήματος εάν υπάρχει. Την διάγνωση ακολουθεί η διαστρωμάτωση κινδύνου.
Η γενετική επιβεβαίωση της διάγνωσης μας δίδει την δυνατότητα να ελέγξουμε
όλη την οικογένεια γενετικά, για να αποκαλυφθούν τόσο οι υποκλινικές μορφές που δεν εντοπίζονται κλινικά (γιατί υπάρχουν και υποκλινικές μορφές που
κλινικά εντοπίζονται), όσο και οι φυσιολογικοί φορείς του παθολογικού γονιδίου.
Οι πιο γνωστές οικογενείς αρρυθμιογόνες διαταραχές είναι:
1. Η οικογενής υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια
2. Η αρρυθμιογόνος μυοκαρδιοπάθεια της δεξιάς κοιλίας
3. Το σύνδρομο μακρού QT
4. Το σύνδρομο Brugada
Ο ΝΕΑΝΙΚΟΣ ΑΙΦΝΙΔΙΟΣ ΘΑΝΑΤΟΣ ΣΤΗΝ ΕΛΛΑΔΑ

Η καταγραφή των αιτιών του αιφνιδίου θανάτου των νέων (κάτω των 35 ετών) έχει γίνει σε πολλές περιοχές του κόσμου, κυρίως στην Ευρώπη και στην Αμερική. Πρόσφατα έγινε και στην Ελλάδα από την Α΄ Καρδιολογική Κλινική του Πανεπιστημίου Αθηνών σε συνεργασία με το Εργαστήριο Ιατροδικαστικής και Τοξικολογίας.
Συγκεκριμένα, μέσα σε ένα διάστημα 8,5 χρόνων (1997-2006), κατεγράφησαν
349 αιφνίδιοι θάνατοι στην περιοχή της Αττικής και των Κυκλάδων. Αυτό πρακτικά σημαίνει ότι έχουμε τουλάχιστον 3-4 αιφνίδιους θανάτους νέων το μήνα στην περιοχή αυτή. Η πρώτη αιτία αιφνιδίου θανάτου των νέων και στην Ελλάδα σε ποσοστό που ξεπερνάει το 50%, είναι οι αρρυθμιογόνες κληρονομικές μυοκαρδιοπάθειες.
Επίσης εντυπωσιακό είναι ότι σε ένα σημαντικό αριθμό νέων που πέθαναν
αιφνίδια, ο θάνατος χαρακτηρίζεται άγνωστης αιτιολογίας με φυσιολογική καρδιά. Το εύρημα αυτό έχει εντοπισθεί και σε άλλες μελέτες καταγραφής του αιφνιδίου θανάτου, ενώ τα τελευταία χρόνια έχουν εμφανισθεί μελέτες στη διεθνή βιβλιογραφία που δείχνουν ότι το ποσοστό αυτό των αιφνιδίων θανάτων που παρουσιάζονται με φυσιολογική καρδιά, οφείλεται κυρίως στα νέα γενετικά σύνδρομα του μακρού QT και του συνδρόμου Brugada, όσο και σε υποκλινικές μορφές κληρονομικών μυοκαρδιοπαθειών. Διεθνώς αναγνωρίζεται ότι αυτές οι νοσολογικές οντότητες είναι δύσκολο να εντοπισθούν στην κλασσική νεκροψία.

Ένας αθλουμενος νέος με οικογενειακό αιφνιδίων θανάτων ή με οικογενειακό ιστορικό κληρονομικού καρδιαγγειακού νοσήματος, πρέπει να αντιμετωπίζεται
σαν ένας νέος στον οποίο πρέπει να αποκλεισθεί το ενδεχόμενο να έχει μια
γενετική ευαισθησία ή ένα κληρονομικό νόσημα.

Η Μονάδα Κληρονομικών Καρδιαγγειακών Παθήσεων – Ειδικό Κέντρο Καρδιάς Αθλητών και Νέων της Α΄ Καρδιολογικής Κλινικής του Παν/μίου Αθηνών
(Κωδικός ΕΛΚΕ:70/3/7260), έχει σαν αντικείμενο τη μελέτη των κληρονομικών καρδιαγγειακών νοσημάτων και την πρόληψη του αιφνίδιου θανάτου των νέων.

Οι στόχοι του ειδικού αυτού Τμήματος είναι οι εξής:
1. Καταγραφή του νεανικού αιφνιδίου θανάτου στην Ελλάδα
2. Παρακολούθηση ασθενών και οικογενειών που έχουν ιστορικό κληρονομικού καρδιαγγειακού νοσήματος ή νεανικού αιφνιδίου καρδιακού θανάτου.
3. Ο έλεγχος αθλουμένων και αθλητών με καρδιαγγειακά προβλήματα.
4. Ο συντονισμός και η συμμετοχή στο Ευρωπαϊκό Δίκτυο Πρόληψης του Αιφνιδίου Θανάτου με ανάλογα Τμήματα, όπως αυτά της Αγγλίας, Ισπανίας, Ιταλίας, Γαλλίας, Γερμανίας, Ουγγαρίας, Ιρλανδίας και Κύπρου.

 

Όσον αφορά την επίτευξη των στόχων του, έχει προχωρήσει στα εξής:
Έχει καταγράψει τον αιφνίδιο θάνατο στην περιοχή της Αττικής και των Κυκλάδων και έχει προχωρήσει σε σχετικές ανακοινώσεις και δημοσιεύσεις
Έχει μελετήσει μια ειδική μυοκαρδιοπάθεια στην περιοχή των Κυκλάδων, τη Νόσο Νάξος και έχει προχωρήσει σε σχετικές δημοσιεύσεις, που από πολλούς ερευνητές στο διεθνή χώρο χαρακτηρίζονται σαν πρωτοποριακές. Συγκεκριμένα, σε συνεργασία με το Παν/μιο του Λονδίνου έχει προχωρήσει στην αποσαφήνιση του γενετικού υποστρώματος της Νόσου Νάξου , που αποτέλεσε τον πρώτο προσδιορισμό στη βιβλιογραφία της ARVC, του είδους των πρωτεϊνών που πάσχουν στη νόσο αυτή (Πρωτεΐνες-Δεσμοσώματα). Αυτό βοήθησε να κατευθυνθεί διεθνώς η έρευνα προς τη μελέτη των Δεσμοσωμάτων και
σήμερα να γνωρίζουμε και άλλες πρωτεΐνες που η παθολογία τους προκαλεί την μυοκαρδιοπάθεια της δεξιάς κοιλίας (ARVC).
Έχει καταγράψει και δημοσιεύσει τη φυσική πορεία της υπερτροφικής μυοκαρδιοπάθειας στην Ελλάδα, η οποία αποτελεί την κύρια αιτία αιφνιδίου θανάτου των νέων και των αθλητών. Γύρω από την υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια υπάρχει μία σειρά δημοσιεύσεων πάνω στους δείκτες
πρόγνωσης του αιφνιδίου θανάτου στη νόσο αυτή, καθώς και στον εντοπισμό
των υποκλινικών μορφών της στον Ελληνικό πληθυσμό
Το ΕΚΚΑΝ συμμετέχει στην Ευρωπαϊκή προσπάθεια μελέτης της Νόσου FABRY που συντονίζεται από το Παν/μιο του Λονδίνου (Prof.McKenna Dr. Elliot).
Υποδομή
Η Μονάδα Κληρονομικών Καρδιαγγειακών Παθήσεων – Ειδικό Κέντρο Καρδιάς Αθλητών και Νέων της Α΄ Καρδιολογικής Κλινικής του Παν/μίου Αθηνών,
διαθέτει δύο εξωτερικά ιατρεία μελέτης των ασθενών, των οικογενειών τους, καθώς και αθλουμένων με ειδικά προβλήματα, τα οποία παραπέμπονται σ εμάς
για περαιτέρω έλεγχο από τους πρωτοβάθμιους καρδιολόγους ή τα μη-εξειδικευμένα καρδιολογικά κέντρα. Τα εξωτερικά ιατρεία πλαισιώνονται
από ένα Εργαστήριο καρδιοαναπνευστικής κόπωσης, ένα Εργαστήριο
αναίμακτης ηλεκτροφυσιολογίας και ένα υπερηχογραφικό Εργαστήριο.
Τέλος, υπάρχει ένα γενετικό Εργαστήριο το οποίο έχει συγκροτηθεί με χρήματα των διακρατικών συνεργασιών, το οποίο είναι σήμερα σε θέση να ελέγχει τις μεταλλάξεις της Νόσου Νάξου καθώς και τα παθολογικά γονίδια
μονογονιδιακών κληρονομικών καρδιαγγειακών νοσημάτων: 1)Υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια, 2)Μυοκαρδιοπάθεια δεξιάς κοιλίας, 3)Συνδρόμου μακρού
QT και 4)Συνδρόμου Brugada. Πρέπει να σημειώσουμε ότι γενετικές μελέτες δεν γίνονται ως μελέτες ρουτίνας, αλλά ως ερευνητικές μελέτες που στόχο έχουν τη δημιουργία του χάρτη γονοτύπου-φαινοτύπου για τα συγκεκριμένα νοσήματα. Στον τομέα αυτό ήδη έχουν γίνει δημοσιεύσεις, τόσο στο περιοδικό HEART του 2005, όσο και στο περιοδικό EUROPACE το 2006 και στο JOURNAL OF THE AMERICAN COLLEGE OF CARDIOLOGY επίσης το 2006.

Πρέπει να τονίσουμε ότι εκτός από τον ερευνητικό τους χαρακτήρα που στοχεύει στη μελέτη των κληρονομικών καρδιαγγειακών παθήσεων και στη γενετική τους διερεύνηση, τα Ιατρεία του Τμήματος δουλεύουν από τις 09.00 έως τις 17.00 καθημερινά και βλέπουν ασθενείς με τα συγκεκριμένα προβλήματα, ενώ οι οικονομικές διευθετήσεις γίνονται μέσω των Ταμείων των ασθενών.

Το Τμήμα λειτουργεί από το 2004 έως το 2007 και παρακολουθεί περίπου 2000 ασθενείς τον χρόνο, ενώ οι λίστες του φθάνουν μέχρι και δύο μήνες.

Ανθρώπινο Δυναμικό
Στη Μονάδα είναι, Διευθυντης ο Καθηγητής Καρδιολογίας του Παν/μίου Αθηνών και Δ/ντής της Α΄ Καρδιολογικής Κλινικής κ. Χριστόδουλος Στεφανάδης, ενώ συντονίζει ο Επιστημονικός υπεύθυνος Καρδιολόγος κ. ρης Αναστασάκης.
Υπάρχει επισης, ο Ειδικευμένος Καρδιολόγος κ. Ηλίας Σεβδαλής και μία
Γενετίστρια η οποία εργαζεται στο Τμήμα στα πλαίσια της διδακτορικής της διατριβής, που αναφέρεται στα μονογονιδιακά κληρονομικά καρδιαγγειακά νοσήματα.
Η Μονάδα πλαισιώνεται από Ειδικευόμενους της Καρδιολογίας, καθώς και από Ειδικευόμενους της Γενικής Ιατρικής.
Συγκεκριμένα,
κ. Κώστας Ριτσάτος – Ειδικευόμενος Καρδιολογίας,
κ. Κώστας Φραγκιαδάκης – Ειδικευόμενος Καρδιολογίας,
κ. Σταύρος Γεωργόπουλος – Ειδικευόμενος Καρδιολογίας,

κ. Αποστόλης Βουλιώτης – Ειδικευόμενος Παθολογίας,
κ. Βασιλική Ρεντούμη – Ειδικευόμενη Γενική Γιατρός

κ. Μαρία-Χριστίνα Κόττα – Γενετίστρια επί διατριβή,

Η κ. Δήμητρα Καρακατσάνη ειναι Γραμματέας του Τμήματος

Στο Τμήμα Εργοφυσιολογίας Επιστημονική Σύμβουλος είναι η κ. Χριστίνα Κωτσιοπούλου και κοντά της εκπαιδεύεται ο Ειδικευόμενος Καρδιολογίας κ. Μανώλης Λιοδάκης.

Η Μονάδα Κληρονομικών Καρδιαγγειακών Παθήσεων – Ειδικό Κέντρο Καρδιάς Αθλητών και Νέων έχει Ειδικό Συνεργάτη – ερευνητή τον Καρδιολόγο κ. Νίκο Πρωτονοτάριο ο οποίος είναι γνωστος από την ανακάλυψη της
Νόσο της Νάξου .
Η Μονάδα από το 2004 παρουσιάζει σημαντική ανάπτυξη με συνεχή αύξηση των ασθενών και αθλητων που παρακολουθεί. Μετεχει δε στο ευρωπαικο δικτυο μελετης των κληρονομικων καρδιαγγων παθησεων και προληψης του αιφνιδιου θανατου των νεων με Κεντρο το Πανεπιστημιο του Λονδινου (Heart Hospital UCLH- Prof Mkcenna),

Το Τμήμα έχει περιθώρια περαιτέρω ανάπτυξης, ενώ η ερευνητική δραστηριότητα επικεντρώνεται στον τομέα του αιφνίδιου θανάτου και των κληρονομικών καρδιαγγειακών νοσημάτων.

Για οποιεσδήποτε διευκρινίσεις είμαστε στη διάθεση σας.

Χριστόδουλος Στεφανάδης ρης Αναστασάκης MD, PhD
Καθηγητής Καρδιολογίας Καρδιολόγος
Πρόεδρος Ιατρικής Σχολής Παν/μίου Αθηνών Επιστημονικός Yπευθυνος ΕΚΚΑΝ
Δ/ντής Α΄ Καρδιολογικής Κλινικής Α΄ Καρδιολογική Κλινική
Παν/μίου Αθηνών Παν/μίου Αθηνών

Δημοσιεύσεις
1. Pelliccia A, Fagard R, Bjornstad HH, Anastassakis A, Arbustini E, Assanelli D,
Biffi A, Borjesson M, Carre F, Corrado D, Delise P, Dorwarth U, Hirth A,
Heidbuchel H, Hoffmann E, Mellwig KP, Panhuyzen-Goedkoop N, Pisani A,
Solberg EE, van-Buuren F, Vanhees L, Blomstrom-Lundqvist C, Deligiannis A, Dugmore D, Glikson M, Hoff PI, Hoffmann A, Hoffmann E, Horstkotte D, Nordrehaug JE, Oudhof J, McKenna WJ, Penco M, Priori S, Reybrouck T,
Senden J, Spataro A, Thiene G; Study Group of Sports Cardiology of the
Working Group of Cardiac Rehabilitation and Exercise Physiology; Working
Group of Myocardial and Pericardial Diseases of the European Society of Cardiology.
Recommendations for competitive sports participation in athletes with cardiovascular disease: a consensus document from the Study Group of Sports Cardiology of the Working Group of Cardiac Rehabilitation and Exercise Physiology and the Working Group of Myocardial and Pericardial Diseases of the European Society of Cardiology.
Eur Heart J. 2005 Jul;26(14):1422-45. Epub 2005 May 27. Review. No abstract available.
PMID: 15923204 [PubMed – indexed for MEDLINE]

2. Pelliccia A, Corrado D, Bjornstad HH, Panhuyzen-Goedkoop N, Urhausen A, Carre F, Anastasakis A, Vanhees L, Arbustini E, Priori S.
Recommendations for participation in competitive sport and leisure-time physical activity in individuals with cardiomyopathies, myocarditis and pericarditis.
Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2006 Dec;13(6):876-85.
PMID: 17143118 [PubMed – indexed for MEDLINE]

3. Anastasakis A, McKenna W, Stefanadis C.
Prevention of sudden cardiac death in the young: targeted evaluation of
those at risk.
Hellenic J Cardiol. 2006 Sep-Oct;47(5):251-4. No abstract available.
PMID: 17134059 [PubMed – indexed for MEDLINE]

4. Antoniades L, Tsatsopoulou A, Anastasakis A, Syrris P, Asimaki A,
Panagiotakos D, Zambartas C, Stefanadis C, McKenna WJ, Protonotarios N.
Arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy caused by deletions in plakophilin-2 and plakoglobin (Naxos disease) in families from Greece and Cyprus: genotype-phenotype relations, diagnostic features and prognosis.
Eur Heart J. 2006 Sep;27(18):2208-16. Epub 2006 Aug 7.
PMID: 16893920 [PubMed – indexed for MEDLINE]

5. Anastasakis A, Kotta CM, Kyriakogonas S, Wollnik B, Theopistou A, Stefanadis C.
Phenotype reveals genotype in a Greek long QT syndrome family.
Europace. 2006 Apr;8(4):241-4. Epub 2006 Mar 16.
PMID: 16627448 [PubMed – indexed for MEDLINE]

6. Anastasakis A, Kotsiopoulou C, Rigopoulos A, Theopistou A, Protonotarios N, Panagiotakos D, Mammalis N, Stefanadis C.
Similarities in the profile of cardiopulmonary exercise testing between patients with hypertrophic cardiomyopathy and strength athletes.
Heart. 2005 Nov;91(11):1477-8. No abstract available.
PMID: 16230452 [PubMed – indexed for MEDLINE]

7. Miliou A, Anastasakis A, D’Cruz LG, Theopistou A, Rigopoulos A, Rizos I, Stamatelopoulos S, Toutouzas P, Stefanadis C.
Low prevalence of cardiac troponin T mutations in a Greek hypertrophic cardiomyopathy cohort.
Heart. 2005 Jul;91(7):966-7. No abstract available.
PMID: 15958377 [PubMed – indexed for MEDLINE]

8. Kaplan SR, Gard JJ, Protonotarios N, Tsatsopoulou A, Spiliopoulou C, Anastasakis A, Squarcioni CP, McKenna WJ, Thiene G, Basso C, Brousse N, Fontaine G, Saffitz JE.
Remodeling of myocyte gap junctions in arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy due to a deletion in plakoglobin (Naxos disease).
Heart Rhythm. 2004 May;1(1):3-11.
PMID: 15851108 [PubMed – indexed for MEDLINE]
9. Corrado D, Pelliccia A, Bjornstad HH, Vanhees L, Biffi A, Borjesson M, Panhuyzen-Goedkoop N, Deligiannis A, Solberg E, Dugmore D, Mellwig KP, Assanelli D, Delise P, van-Buuren F, Anastasakis A, Heidbuchel H, Hoffmann E, Fagard R, Priori SG, Basso C, Arbustini E, Blomstrom-Lundqvist C, McKenna WJ, Thiene G; Study Group of Sport Cardiology of the Working Group of Cardiac Rehabilitation and Exercise Physiology and the Working Group of Myocardial
and Pericardial Diseases of the European Society of Cardiology.
Cardiovascular pre-participation screening of young competitive athletes for prevention of sudden death: proposal for a common European protocol. Consensus Statement of the Study Group of Sport Cardiology of the Working Group of Cardiac Rehabilitation and Exercise Physiology and the Working Group of Myocardial and Pericardial Diseases of the European Society of Cardiology.
Eur Heart J. 2005 Mar;26(5):516-24. Epub 2005 Feb 2. Review.
PMID: 15689345 [PubMed – indexed for MEDLINE]

10. Theopistou A, Anastasakis A, Miliou A, Rigopoulos A, Toutouzas P,
Stefanadis C.
Clinical features of hypertrophic cardiomyopathy caused by an Arg278Cys missense mutation in the cardiac troponin T gene.
Am J Cardiol. 2004 Jul 15;94(2):246-9.
PMID: 15246915 [PubMed – indexed for MEDLINE]

11. Anastasakis A, Karandreas N, Stathis P, Rigopoulos A, Theopistou A,
Sepp R, Elliott PM, Panagiotakos DB, Stefanadis C, Toutouzas P.
Subclinical skeletal muscle abnormalities in patients with hypertrophic cardiomyopathy and their relation to clinical characteristics.
Int J Cardiol. 2003 Jun;89(2-3):249-56.
PMID: 12767549 [PubMed – indexed for MEDLINE]

12. Polychronopoulou S, Tsatsopoulou A, Papadhimitriou SI, Panagiotou JP, Anastasakis A, Paterakis G, Anagnostou D, Protonotarious N, Haidas SA.
Myelodysplasia and Naxos disease: a novel pathogenetic association
Leukemia. 2002 Nov;16(11):2335-7. No abstract available.
PMID: 12399983 [PubMed – indexed for MEDLINE]

13. Protonotarios N, Tsatsopoulou A, Anastasakis A, Sevdalis E, McKoy G,
Stratos K, Gatzoulis K, Tentolouris K, Spiliopoulou C, Panagiotakos D,
McKenna W, Toutouzas P.
Genotype-phenotype assessment in autosomal recessive arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy (Naxos disease) caused by a deletion in plakoglobin.
J Am Coll Cardiol. 2001 Nov 1;38(5):1477-84.
PMID: 11691526 [PubMed – indexed for MEDLINE]

14. Karandreas N,Stathis P,Anastasakis A,Rigopoulos A,Piperos P,Theopistou A,Stefanadis C,Toutouzas P.
Electromyographic evidence of subclinical myopathy in hypertrophic cardiomyopathy.
Muscle Nerve. 2000 Dec;23(12):1856-61.
PMID: 11102909 [PubMed – indexed for MEDLINE]

15. Gatzoulis K, Protonotarios N, Anastasakis A, Tsatsopoulou A, Vlasseros J, Gialafos J, Toutouzas P.
Implantable defibrillator therapy in Naxos disease.
Pacing Clin Electrophysiol. 2000 Jul;23(7):1176-8.
PMID: 10914377 [PubMed – indexed for MEDLINE]

16. McKoy G, Protonotarios N, Crosby A, Tsatsopoulou A, Anastasakis A, Coonar A, Norman M, Baboonian C, Jeffery S, McKenna WJ.
Identification of a deletion in plakoglobin in arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy with palmoplantar keratoderma and woolly hair
(Naxos disease).
Lancet. 2000 Jun 17;355(9221):2119-24.
PMID: 10902626 [PubMed – indexed for MEDLINE]

17. Manolas J, Kyriakidis M, Anastasakis A, Pegas P, Rigopoulos A, Theopistou A, Toutouzas P.
Usefulness of noninvasive detection of left ventricular diastolic abnormalities during isometric stress in hypertrophic cardiomyopathy and in athletes.
Am J Cardiol. 1998 Feb 1;81(3):306-1

10 thoughts on “Εθνικό Κέντρο Καρδιάς Αθλητών και Νέων”

  1. I have been browsing online more than three hours today, yet I never found any interesting article like yours. It is pretty worth enough for me. In my opinion, if all site owners and bloggers made good content as you did, the net will be much more useful than ever before.

  2. Özel ders veren öğretmeni sikiyor porno izle araması için 339⭐
    porno filmi listeniyor. En iyi özel ders
    veren öğretmeni sikiyor porno izle sikiş videoları 7DAK ile,
    kaliteli sikiş videoları, türkçe izlenme rekoru kıran seks izle.

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *